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Selon la loi du 10 avril 1971,
“Tout accident qui survient à un travailleur dans le cours et par le fait de l’exécution du contrat de louage de travail et qui produit une lésion est considéré comme accident du travail”.
Cette définition peu précise par ailleurs l’a été depuis lors par les cours et tribunaux.
Dans l’état actuel de la législation et de la jurisprudence, la notion d’ “accident du travail” implique:
- une lésion qui donne lieu à une réparation (plaie, fracture, brûlure, déchirure musculaire, hématome, …), celle-ci peut dès lors être apparente ou interne.
- un événement soudain : cette notion doit permettre de distinguer l’accident du travail (effort musculaire, chute, coup reçu, percussion du visage, …) de la maladie professionnelle (surdité, hépatite virale, ..). L’origine de cet événement soudain doit ainsi avoir une cause extérieure à l’organisme et entraîner un élément aggravant du travail (= un événement spécial et distinct mais pas forcément anormal).
- une survenance dans le cours mais aussi (en sus) à cause de l’exécution du contrat.
Lorsque la victime ou ses ayants-droit établissent outre l’existence d’une lésion, celle d’un événement soudain, la lésion est présumée, jusqu’à preuve du contraire, trouver son origine dans l’accident.
La notion d’”accident du travail” s’entend aussi lorsque le fait dommageable a lieu sur le chemin du travail.
Notons que sur le chemin du travail, il n’est pas nécessaire d’avoir un élément aggravant du milieu du travail. Dès lors, un malaise par infarctus ou un tiers responsable de l’accident de roulage ne contrarie pas la reconnaissance de l’accident du travail.
DÉCLARATION
La déclaration de l’accident doit être adressée à l’assureur-loi dans les dix jours suivants la survenue du dommage.
Mais en cas d’accident mortel, la déclaration doit être immédiate et en cas d’accident grave (-> incapacité permanente de 25 %), dans les 2 jours.
Outre cette déclaration, un “certificat médical de 1er constat” est introduit auprès de l’assureur-loi.
Celui-ci sera complet et mentionnera toutes les lésions constatées même si elles paraissent de prime abord anodines.
INDEMNISATIONS
La loi prévoit ce qu’il faut indemniser et la manière de calculer l’indemnisation.
La réparation des accidents du travail consiste en la prise en charge de deux types de dépenses :
- Les frais :
- les frais médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers.
- les frais d’appareil de prothèses et d’orthopédie.
- les frais funéraires et transfert de la victime.
- L’incapacité de travail (la perte de capacité de travail) ou pension pour le conjoint survivant et enfants mineurs.
Par contre, les préjudices en relation avec le dommage moral ne sont pas indemnisés.
Ce dommage moral pourra néanmoins être indemnisé dans deux situations:
- Si l’accident du travail s’est déroulé sur le chemin du travail et qu’il trouve son origine dans un tiers responsable; dans ce cas, la victime sera indemnisé par l’assureur-loi selon les critères relatif à l’A.T. et pour le surplus des préjudices, la victime pourra porter l’affaire devant le tribunal civil.
- Si le dommage moral devient source d’incapacité ; l’exemple classique étant le mannequin qui subit une altération de son esthétique, ce qui entraîne dans ce cas de figure une nette et certaine répercussion sur sa capacité de travail.
C’est la loi et non l’assureur qui définit les modalités de prise en charge des divers types de frais et de l’indemnisation de la victime.
Le patron est considéré comme responsable mais sans faute de sa part.
Si celle-ci peut cependant être prouvée dans le chef du patron par l’assureur, ce dernier indemnisera la victime mais se retournera ensuite sur le patron pour récupérer le montant indemnisé.
De même, l’assureur-loi n’interviendra pas si l’accident ou la faute est intentionnel.
Notons que l’ivresse ou l’absence de port de la ceinture de sécurité ne sont pas considérés comme des fautes intentionnelles sauf à démontrer le contraire par l’assureur et donc que, dans ce cas de figure, la victime a délibérément chercher le fait dommageable.
EVOLUTION DANS LE TEMPS DU DOMMAGE
On scinde l’évolution des lésions (si celles-ci ont bien entendu une répercussion sur la capacité de travail) en deux périodes qui relèvent à la fois de conceptions juridique et médicale.
Une 1ère période consiste en une incapacité temporaire qui peut être partielle ou totale et qui est indemnisée sur base de critères bien définis.
Lorsque les lésions n’évoluent plus (stabilisation), une date de consolidation est actée.
A partir de cette date (-> 2ème période), il y a soit guérison (complète) soit incapacité partielle (ou totale) mais dite alors permanente.
La consolidation et le taux (le pourcentage) d’incapacité qui y a été déterminé doit être entériné par le FAT.
Lorsque la victime est en désaccord avec le taux établi, elle peut porter le litige devant le tribunal du travail.
Une autre notion est celle de la révision (article 72 de la loi du 10/04/1971).
Cette révision ne peut avoir lieu qu’une seule fois dans un délai de trois ans après la notification du taux définitif d’incapacité (date d’entérinement par le FAT ou le tribunal si affaire portée devant ce dernier) et est basée sur l’existence d’un fait nouveau qui peut être une atténuation, une aggravation (de l’état physique), voire le décès.
SOINS BUCCO-DENTAIRES EN “ACCIDENT DU TRAVAIL”
Si les répercussions de l’accident engendrent, dans le cadre de notre activité, des soins médicaux et/ou des appareils de prothèse.
- Ce droit à remboursement des soins médicaux/prothèses est valable pour toute la vie.
- La prise en charge peut concerner d’autres dents que celles lésées lors de l’accident: il suffit qu’il y ait causalité de l’accident et de ses suites.
- Il n’est pas nécessaire que dents et/ou prothèses lésées aient d’office une répercussion sur la capacité de travail pour être indemnisées.
Il faut néanmoins faire la distinction entre “soin” et “prothèse”.
Cette distinction a une incidence sur les honoraires à respecter et les renouvellements à envisager.
- La notion de soin n’est pas clairement définie par la loi. La notion de prothèse l’a par contre été par la jurisprudence: “la prothèse étant un artifice, même extérieur au corps, pour aider, soutenir, favoriser une fonction, la référence étant un homme valide”. La prothèse ne doit pas ou ne peut pas forcément remettre la victime dans son état antérieur; par contre, elle doit permettre de lui rendre une vie aussi normale que possible.
- Le besoin de soins peut être temporaire ou continu. Le besoin de prothèse doit avoir un caractère de permanence.
- Les soins peuvent seulement être utiles (utilité potentielle) tandis que la prothèse doit être nécessaire (plus qu’utile mais non indispensable). Cette nécessité est reconnue à partir du moment où elle compense une pénibilité par rapport à une personne valide.
On a ainsi affaire à des soins si les critères juridiques de la prothèse ne sont pas rencontrés.
Ainsi, une prothèse provisoire (dans l’attente d’une prothèse définitive ou du placement de couronnes ou d’un bridge) est considérée comme un “soin” !
La réparation d’une prothèse ou le remplacement d’une prothèse existante et lésée par l’accident répond à la notion de soin.
Tandis que l’ajout de dents à une prothèse existante ou à une nouvelle prothèse (en remplacement d’une ancienne) répond à la notion de prothèse (pour les seules dents ajoutées).
Dans ce cas, des renouvellements pourront être prévus pour les dents ajoutées (= celles imputables à l’accident).
Ex: une prothèse de quatre dents existe au moment du fait accidentel. Les lésions dentaires entraînent la perte de trois dents naturelles. Une nouvelle prothèse ou des adjonctions sont entreprises (-> prothèse de 7 dents).
On peut prévoir des frais de renouvellement pour une prothèse de trois dents.
L’ ETAT ANTÉRIEUR
La notion de l’état antérieur peut être cause de litige quant à la perception de l’étendue des dommages qui pourront être pris en compte et donc de l’ampleur des frais qui pourront être inclus dans l’indemnisation.
Ainsi il est considéré dans le cadre d’un “accident du travail” que l’état antérieur ne doit pas être défalqué du dommage final constaté après l’accident du travail.
En effet, une personne qui présente déjà des troubles cardiaques antérieurs et qui fait un infarctus suite à une émotion dans son boulot, ne verra pas son indemnisation amputée ou refusée sous prétexte qu’il était déjà sujet à ce risque (l’infarctus).
Dans le cadre de notre activité, on peut ainsi en conclure que le porteur d’une prothèse, en mauvais état à la base qui voit son intégrité fortement ébranlée par un accident, a néanmoins le droit d’obtenir son remplacement (-> une nouvelle prothèse) si cette dernière n’est pas réparable …… avec la restriction suivante, à savoir que des renouvellements de cette nouvelle prothèse ne pourront pas être prévus. Il faut en effet considérer, dans ce cas précis, que le remplacement de la prothèse répond (comme vu précédemment) à la notion de soin.
Le constat d’un “retour à l’état antérieur évoluant pour son propre compte = évolution naturelle de la dentition” est pertinent lorsqu’il s’agit de “soins” mais pas lorsqu’il s’agit de “prothèses”.
Par contre, il n’est pas question de facturer à l’assureur-loi des soins liés strictement à l’état antérieur (ou postérieur). Pour chaque soin, il devrait être établi un lien avec une séquelle figurant dans le certificat de premier constat.
RELATION ENTRE LE DENTISTE-CONSEIL DE L’ASSUREUR-LOI ET LE DENTISTE TRAITANT
Le dentiste-conseil a la possibilité:
- de conseiller éventuellement la victime
- de donner son avis (à l’assureur-loi) sur la pertinence du traitement.
- de contrôler le traitement (“qualité”,…) mis en place si l’assureur-loi le lui demande (article 32).
Le dentiste-conseil ne peut imposer à la victime un traitement, ni un traitant, ni des honoraires de prothèses à respecter par ce dernier.
De ce point de vue, le coût et honoraires des prothèses doivent restés raisonnables.
Notons que les montants repris dans le document consultable sur le site du FAT et intitulé “liste annuelle des prix de capitalisation” ne sont pas les montants acceptés en indemnisation.
lien : http://www.fat.fgov.be/fr/professionnel/secteur-prive/circulaires/circulaires-du-fat
Ils constituent pour les assureurs-loi des montants contraignant pour la fixation du “capital prothèse” qu’ils doivent constituer en vue d’un règlement futur des frais de traitements.
Aussi, le dentiste traitant n’est pas tenu de respecter ces montants ; mais, il faut néanmoins craindre qu’en s’éloignant d’une manière inconsidérée des montants indiqués dans cette liste, un retard dans l’acceptation du devis prothétique par l’assureur-loi risque de se produire.
Il n’en est pas de même pour les “soins” où ce sont les tarifs de la convention dento-mutualiste qui s’imposent au traitant. Le traitant ne peut donc demander aucun supplément à la victime d’un A.T.
Il est aussi toujours préférable d’attendre, hormis les traitements urgents, l’accord de l’assureur-loi avant d’entamer des soins et/ou prothèses. Il vaut mieux ne pas mettre l’assureur-loi devant le fait accompli.
Par ailleurs, les renouvellements de prothèses doivent faire l’objet d’une demande préalable d’intervention de l’assureur-loi au risque d’un refus systématique et légal par ce dernier.
