Lien: https://www.fedris.be/fr/home

Selon la loi du 10 avril 1971,

“Tout accident qui survient à un travailleur dans le cours et par le fait de l’exécution du contrat de louage de travail et qui produit une lésion est considéré comme accident du travail”.

Cette définition peu précise par ailleurs l’a été depuis lors par les cours et tribunaux.

Dans l’état actuel de la législation et de la jurisprudence, la notion d’ “accident du travail” implique:

1. une lésion qui donne lieu à une réparation (plaie, fracture, brûlure, déchirure musculaire, hématome, …), celle-ci peut dès lors être apparente ou interne.
2. un événement soudain : cette notion doit permettre de distinguer l’accident du travail (effort musculaire, chute, coup reçu, percussion du visage, …) de la maladie professionnelle (surdité, hépatite virale, ..). L’origine de cet événement soudain doit ainsi avoir une cause extérieure à l’organisme et entraîner un élément aggravant du travail (= un événement spécial et distinct mais pas forcément anormal).
3. une survenance dans le cours mais aussi (en sus) à cause de l’exécution du contrat.

Lorsque la victime ou ses ayants-droit établissent outre l’existence d’une lésion, celle d’un événement soudain, la lésion est présumée, jusqu’à preuve du contraire, trouver son origine dans l’accident.

La notion d'”accident du travail” s’entend aussi lorsque le fait dommageable a lieu sur le chemin du travail.

Notons que sur le chemin du travail, il n’est pas nécessaire d’avoir un élément aggravant du milieu du travail. Dès lors, un malaise par infarctus ou un tiers responsable de l’accident de roulage ne contrarie pas la reconnaissance de l’accident du travail.

Déclaration

La déclaration de l’accident doit être adressée à l’assureur-loi dans les dix jours suivants la survenue du dommage.

Mais en cas d’accident mortel, la déclaration doit être immédiate et en cas d’accident grave (-> incapacité permanente de 25 %), dans les 2 jours.

Outre cette déclaration, un “certificat médical de 1er constat” est introduit auprès de l’assureur-loi.

Celui-ci sera complet et mentionnera toutes les lésions constatées même si elles paraissent de prime abord anodines.

Indemnisations

La loi prévoit ce qu’il faut indemniser et la manière de calculer l’indemnisation.

La réparation des accidents du travail consiste en la prise en charge de deux types de dépenses :

1. Les frais :
   • les frais médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers.
   • les frais d’appareil de prothèses et d’orthopédie.
   • les frais funéraires et transfert de la victime.
2. L’incapacité de travail (la perte de capacité de travail) ou pension pour le conjoint survivant et enfants mineurs.

Par contre, les préjudices en relation avec le dommage moral ne sont pas indemnisés.

Ce dommage moral pourra néanmoins être indemnisé dans deux situations:

• Si l’accident du travail s’est déroulé sur le chemin du travail et qu’il trouve son origine dans un tiers responsable; dans ce cas, la victime sera indemnisé par l’assureur-loi selon les critères relatif à l’A.T. et pour le surplus des préjudices, la victime pourra porter l’affaire devant le tribunal civil.
• Si le dommage moral devient source d’incapacité ; l’exemple classique étant le mannequin qui subit une altération de son esthétique, ce qui entraîne dans ce cas de figure une nette et certaine répercussion sur sa capacité de travail.

C’est la loi et non l’assureur qui définit les modalités de prise en charge des divers types de frais et de l’indemnisation de la victime.

Le patron est considéré comme responsable mais sans faute de sa part.

Si celle-ci peut cependant être prouvée dans le chef du patron par l’assureur, ce dernier indemnisera la victime mais se retournera ensuite sur le patron pour récupérer le montant indemnisé.

De même, l’assureur-loi n’interviendra pas si l’accident ou la faute est intentionnel.

Notons que l’ivresse ou l’absence de port de la ceinture de sécurité ne sont pas considérés comme des fautes intentionnelles sauf à démontrer le contraire par l’assureur et donc que, dans ce cas de figure, la victime a délibérément chercher le fait dommageable.

Evolution dans le temps du dommage

On scinde l’évolution des lésions (si celles-ci ont bien entendu une répercussion sur la capacité de travail) en deux périodes qui relèvent à la fois de conceptions juridique et médicale.

Une 1ère période consiste en une incapacité temporaire qui peut être partielle ou totale et qui est indemnisée sur base de critères bien définis.

Lorsque les lésions n’évoluent plus (stabilisation), une date de consolidation est actée.

A partir de cette date (-> 2ème période), il y a soit guérison (complète) soit incapacité partielle (ou totale) mais dite alors permanente.

La consolidation et le taux (le pourcentage) d’incapacité qui y a été déterminé doit être entériné par le FAT.

Lorsque la victime est en désaccord avec le taux établi, elle peut porter le litige devant le tribunal du travail.

Une autre notion est celle de la révision (article 72 de la loi du 10/04/1971).

Cette révision ne peut avoir lieu qu’une seule fois dans un délai de trois ans après la notification du taux définitif d’incapacité (date d’entérinement par le FAT ou le tribunal si affaire portée devant ce dernier) et est basée sur l’existence d’un fait nouveau qui peut être une atténuation, une aggravation (de l’état physique), voire le décès.

Soins bucco-dentaires en “accident du travail”

Si les répercussions de l’accident engendrent, dans le cadre de notre activité, des soins médicaux et/ou des appareils de prothèse.

• Ce droit à remboursement des soins médicaux/prothèses est valable pour toute la vie.
• La prise en charge peut concerner d’autres dents que celles lésées lors de l’accident: il suffit qu’il y ait causalité de l’accident et de ses suites.
• Il n’est pas nécessaire que dents et/ou prothèses lésées aient d’office une répercussion sur la capacité de travail pour être indemnisées.

Il faut néanmoins faire la distinction entre “soin” et “prothèse”.

Cette distinction a une incidence sur les honoraires à respecter et les renouvellements à envisager.

1. La notion de soin n’est pas clairement définie par la loi. La notion de prothèse l’a par contre été par la jurisprudence: “la prothèse étant un artifice, même extérieur au corps, pour aider, soutenir, favoriser une fonction, la référence étant un homme valide”. La prothèse ne doit pas ou ne peut pas forcément remettre la victime dans son état antérieur; par contre, elle doit permettre de lui rendre une vie aussi normale que possible.
2. Le besoin de soins peut être temporaire ou continu. Le besoin de prothèse doit avoir un caractère de permanence.
3. Les soins peuvent seulement être utiles (utilité potentielle) tandis que la prothèse doit être nécessaire (plus qu’utile mais non indispensable). Cette nécessité est reconnue à partir du moment où elle compense une pénibilité par rapport à une personne valide.

On a ainsi affaire à des soins si les critères juridiques de la prothèse ne sont pas rencontrés.

Ainsi, une prothèse provisoire (dans l’attente d’une prothèse définitive ou du placement de couronnes ou d’un bridge) est considérée comme un “soin” !

La réparation d’une prothèse ou le remplacement d’une prothèse existante et lésée par l’accident répond à la notion de soin.

Tandis que l’ajout de dents à une prothèse existante ou à une nouvelle prothèse (en remplacement d’une ancienne) répond à la notion de prothèse (pour les seules dents ajoutées).

Dans ce cas, des renouvellements pourront être prévus pour les dents ajoutées (= celles imputables à l’accident).

Ex: une prothèse de quatre dents existe au moment du fait accidentel. Les lésions dentaires entraînent la perte de trois dents naturelles. Une nouvelle prothèse ou des adjonctions sont entreprises (-> prothèse de 7 dents).

On peut prévoir des frais de renouvellement pour une prothèse de trois dents.

L’ Etat Antérieur

La notion de l’état antérieur peut être cause de litige quant à la perception de l’étendue des dommages qui pourront être pris en compte et donc de l’ampleur des frais qui pourront être inclus dans l’indemnisation.

Ainsi il est considéré dans le cadre d’un “accident du travail” que l’état antérieur ne doit pas être défalqué du dommage final constaté après l’accident du travail.

En effet, une personne qui présente déjà des troubles cardiaques antérieurs et qui fait un infarctus suite à une émotion dans son boulot, ne verra pas son indemnisation amputée ou refusée sous prétexte qu’il était déjà sujet à ce risque (l’infarctus).

Dans le cadre de notre activité, on peut ainsi en conclure que le porteur d’une prothèse, en mauvais état à la base qui voit son intégrité fortement ébranlée par un accident, a néanmoins le droit d’obtenir son remplacement (-> une nouvelle prothèse) si cette dernière n’est pas réparable …… avec la restriction suivante, à savoir que des renouvellements de cette nouvelle prothèse ne pourront pas être prévus. Il faut en effet considérer, dans ce cas précis, que le remplacement de la prothèse répond (comme vu précédemment) à la notion de soin.

Le constat d’un “retour à l’état antérieur évoluant pour son propre compte = évolution naturelle de la dentition” est pertinent lorsqu’il s’agit de “soins” mais pas lorsqu’il s’agit de “prothèses”.

Par contre, il n’est pas question de facturer à l’assureur-loi des soins liés strictement à l’état antérieur (ou postérieur). Pour chaque soin, il devrait être établi un lien avec une séquelle figurant dans le certificat de premier constat.

Relation entre le dentiste-conseil de l’assureur-loi et le dentiste traitant

Le dentiste-conseil a la possibilité:

• de conseiller éventuellement la victime
• de donner son avis (à l’assureur-loi) sur la pertinence du traitement.
• de contrôler le traitement (“qualité”,…) mis en place si l’assureur-loi le lui demande (article 32).

Le dentiste-conseil ne peut imposer à la victime un traitement, ni un traitant, ni des honoraires de prothèses à respecter par ce dernier.

De ce point de vue, le coût et honoraires des prothèses doivent restés raisonnables.

Notons que les montants repris dans le document consultable sur le site du FAT et intitulé “liste annuelle des prix de capitalisation” ne sont pas les montants acceptés en indemnisation.

lien : http://www.fat.fgov.be/fr/professionnel/secteur-prive/circulaires/circulaires-du-fat

Ils constituent pour les assureurs-loi des montants contraignant pour la fixation du “capital prothèse” qu’ils doivent constituer en vue d’un règlement futur des frais de traitements.

Aussi, le dentiste traitant n’est pas tenu de respecter ces montants ; mais, il faut néanmoins craindre qu’en s’éloignant d’une manière inconsidérée des montants indiqués dans cette liste, un retard dans l’acceptation du devis prothétique par l’assureur-loi risque de se produire.

Il n’en est pas de même pour les “soins” où ce sont les tarifs de la convention dento-mutualiste qui s’imposent au traitant. Le traitant ne peut donc demander aucun supplément à la victime d’un A.T.

Il est aussi toujours préférable d’attendre, hormis les traitements urgents, l’accord de l’assureur-loi avant d’entamer des soins et/ou prothèses. Il vaut mieux ne pas mettre l’assureur-loi devant le fait accompli.

Par ailleurs, les renouvellements de prothèses doivent faire l’objet d’une demande préalable d’intervention de l’assureur-loi au risque d’un refus systématique et légal par ce dernier.

Lien : www.riziv.fgov.bea

L’”accident médical” peut faire l’objet d’une demande d’indemnisation auprès d’une institution publique et fédéral, le Fonds des Accidents Médicaux (le FAM).

La loi du 31 mars 2010 (! publiée le 02/04/2010 !) établit les règles de fonctionnement du Fonds.

Ce dernier a pour mission première d’analyser les doléances de tous citoyens se considérant victime de soins médicaux accomplis par un prestataire de santé reconnu qu’il soit médecin, dentiste, kiné, un hôpital, un laboratoire de biologie, un centre de transfusion, …).

La loi émet également les principes selon lesquels le Fonds sera amené, le cas échéant, à indemniser.

Sous certaines conditions, outre des “accidents médicaux” (terme réservé pour des dommages relevant d’un fait non fautif), le Fonds devra également traiter l’indemnisation de dommages découlant de faits fautifs.

Considérant l’existence d’un fait fautif (ou plus exactement d’une responsabilité établie), cette loi tend ainsi à vouloir raccourcir les délais de procédure tels ceux constatés lors du recours à la voie judiciaire classique (tribunaux notamment).

Le bénéficiaire du Fonds des Accidents Médicaux peut être la victime elle-même ou ses ayants droit. Notons (contrairement à la France) qu’en Belgique, la notion d’ayants droit s’applique aussi dans les cas où la victime n’est pas décédée.

Dès lors, la notion d’ayants droit dans la loi belge couvre ainsi les victimes collatérales (dommages par répercussion).

Cette loi n’ôte cependant et nullement le droit à toute victime ou ses ayants droit de réclamer une indemnisation devant les tribunaux.

On ne peut bien entendu obtenir, via les deux canaux (FAM et tribunaux), une indemnisation distincte pour le même dommage.

Quelques précisions

• Les prestataires de santé : Cela concerne les praticiens professionnels ou institution de soins. Et parmi les praticiens , ceux exerçant des pratiques non conventionnelles (ostéopathe, acupuncteur, homéopathe, chiropracteur) sont également inclus.

• Les soins de santé : Ce sont les services dispensés par un prestataire de soins en vue de promouvoir, déterminer, conserver, améliorer ou restaurer l’état de santé du patient ou de l’accompagner en fin de vie. Les travaux préparatoires à l’élaboration de cette loi ont intégrés dans la notion “soins de santé”, la procréation assistée, l’interruption de grossesse, les accouchements et le don d’organes!

• Le fait fautif : Cela concerne tout fait dommageable non exécuté selon les règles de l’art et les connaissances actuelles de la science engageant ainsi notre responsabilité civile ou/et contractuelle; cette dernière relevant quant à elle aussi d’obligations médico-légales impliquant notamment la mise en oeuvre des moyens ad hoc et même l’obtention, dans certains cas, d’un résultat. Ce fait fautif peut trouver également son origine dans un manquement à la responsabilité du fait des choses ou d’autrui.

• L’accident médical : Il s’agit d’un accident lié à une prestation de santé médicale qui n’engage pas la responsabilité du prestataire, qui ne résulte pas de l’état du patient mais qui entraîne un dommage anormal, à savoir un dommage qui survient alors qu’il n’aurait pas dû survenir compte tenu des connaissances actuelles de la science, de l’évolution normale ou objectivement prévisible de l’état ou de la maladie du patient. Le décès du patient peut bien entendu faire partie de ces dommages anormaux. Mais il ne s’agira pas d’un accident médical si le dommage aurait pu être évité par tout autre prestataire dans les mêmes conditions.

• Les infections nosocomiales pourront être considérées comme accidents médicaux (sans responsable) si, bien entendu, aucune faute d’aseptie relevant du personnel ou d’un défaut de matériel, n’a pu être établie et dès lors qu’il s’agit bien d’un cas de force majeure.La notion d’un dommage anormal peut malgré tout être acceptée alors que les moyens mis en oeuvre n’ont pas été optimaux. Mais dans ce cas, les moyens n’ont pu être mis en place parce que les circonstances de l’intervention ne le permettaient absolument pas; dès lors le dommage reste anormal et est donc considéré comme “accident médical”. La considération d’un dommage dit “anormal” va néanmoins dépendre de l’interprétation que l’on fera des effets secondaires (lié à un traitement) documentés et publiés dans la littérature scientifique. Un dommage reste néanmoins anormal à partir du moment où sa probabilité de survenir était peu probable.

• Connaissances actuelles de la science : sous entendu, y compris au plus haut niveau des connaissances. Mais en tenant compte aussi des circonstances (moyens disponibles à ce moment là) de l’intervention médicale.

Conditions d’intervention du Fonds

Le Fonds intervient en faveur de la victime ou de ses ayants droit conformément au droit commun (articles 4 et 5 de la loi) si l’acte litigieux s’est déroulé après le 02/04/2010 et

1. en cas d’accident médical avec un degré de gravité suffisamment important, à savoir:
   1. le patient subit une invalidité permanente de 25 % minimum (la loi ne prévoit de se référer à aucun barème, ni belge, ni européen)
   2. le patient subit une incapacité temporaire de travail durant une période, consécutive ou pas, au moins 6 mois sur une période d’un an.
   3. les dommages engendrent des troubles particulièrement graves (y compris économiques) dans les conditions d’existence du patient.
   4. le patient décède.
2. en cas de fait fautif (selon l’avis du fonds) participant à la survenue du dommage. L’indemnisation pourra être prise en charge par le Fonds si :
   1. le prestataire n’est pas assez assuré ou s’il est en défaut d’assurance en responsabilité, et peu importe la gravité.
   2. l’assureur ou le prestataire conteste la responsabilité mais que le dommage répond aux critères de gravité repris ci-dessus.
   3. l’assureur ne conteste pas la responsabilité mais fait une offre d’indemnisation manifestement insuffisante (et peu importe la gravité du dommage).

NOTONS ici et malgré tout que si le Fonds est d’avis qu’un fait fautif a participé à la survenue du dommage mais que ce dernier n’atteint pas les critères de gravité (article 5), le Fonds ne pourra contraindre en aucune manière le prestataire ou son assureur lorsque ceux-ci contestent ou ne répondent tout simplement pas à l’invitation d’émettre une offre à la victime.

Limites/Exceptions

Cette loi ne concerne que des faits médicaux s’étant déroulés après le 2 avril 2010, et ne sont pas pris en compte:

• l’accident médical (sans faute) n’entraînant pas les critères de gravités décrits ci-avant.
• l’échec thérapeutique.
• l’erreur non fautive de diagnostique.
• les expérimentations humaines réalisées avec accord du patient.
• les prestations esthétiques et non remboursables.

La Procédure

Toute victime ou ayant droit peut introduire un dossier auprès du Fonds sans pour autant être privé du droit de recourir aux cours et tribunaux.

On ne peut bien entendu être indemnisé à la fois par le Fonds et par une décision des tribunaux.

Le Fonds n’a pas vocation d’apprécier à minima les préjudices subis. Son évaluation répondra aux mêmes règles que celles adoptées par les tribunaux civils.

Dans le cas où la demande ou l’action est portée devant les deux instances d’une manière concomitante, le juge (du tribunal) devra attendre l’avis, la décision du Fonds avant de se prononcer.

Il a été par ailleurs prévu un calendrier déterminant les diverses périodes d’examens et de décisions à prendre afin d’analyser le bien-fondé de la demande et d’en évaluer le montant indemnitaire.

L’ensemble de ces périodes devaient à l’origine couvrir une année. Depuis lors (en 2010, … le temps a passé et … ) il est , en général, impossible de tenir les délais initialement prévus.

Le recours au Fonds est totalement gratuit pour la victime.

Il ne doit pas rapporter la preuve d’une quelconque faute mais bien et uniquement la preuve d’un dommage et son lien causal avec un fait générateur d’ordre médical.

Missions principales du Fonds

(art 4 et 5 de la loi du 31/03/2010)

1. Etablir si le dommage subi par le patient engage ou non la responsabilité du prestataire et évaluer la gravité du dommage. A cette fin, le Fonds pourra solliciter de toute personne tous les documents et informations nécessaires à apprécier cause, circonstances et conséquences dommageables.
   • NB : tout prestataire ou institution de soins ne répondant pas aux demandes du Fonds dans un délai prédéfini se verra imposer une indemnité forfaitaire.
   • Le recours à des experts spécialistes pourra être ainsi sollicité pour établir le dommage.
2. Vérifier si le prestataire est effectivement et suffisamment couvert par une assurance.
3. Vérifier si aucune action relative à la même demande n’a déjà pas été introduite devant une juridiction (en cela, le demandeur devra, lors de l’introduction de son dossier auprès du Fonds, le mentionner)
4. Si une faute est retenue par le Fonds, ce dernier invitera le prestataire ou son assureur à émettre une proposition d’indemnisation au demandeur.
5. Organiser, sous réserve que les conditions prévues par les articles 4 et 5 soient remplies, une médiation à la demande de toute partie à la cause (médiation via expertise médicale amiable, contradictoire bien entendu)
6. Donner, à la demande du demandeur, son avis sur une proposition d’indemnisation faite par le prestataire ou son assureur.
7. Lorsque les faits à l’origine du dommage résultant de soins de santé le justifient, le Fonds les dénonce aux autorités disciplinaires, administratives ou judiciaires compétentes.
8. Etablir un rapport annuel à remettre au ministre, aux chambres législatives et à la commission fédéral “Droits du Patient” pouvant notamment mentionner des recommandations en matière de prévention des accidents médicaux.

La demande d’intervention auprès du Fonds

Une demande d’intervention du Fonds suspend toute action introduite devant une juridiction.

la demande est cependant irrecevable:

• Si le fait dommageable s’est produit avant le 03/04/2010.
• Si elle est introduite plus de 5 ans à partir du jour qui suit celui où le demandeur a eu connaissance du dommage concerné par la demande ou de son aggravation et de l’identité de la personne à l’origine du dommage.
• Si elle est introduite plus de 20 ans après la date du fait causal du dommage.
• Si, très logiquement, elle a déjà fait soit l’objet d’une indemnisation par le Fonds, par l’assureur du responsable ou encore par ce dernier.
• Il en est de même si l’octroi d’une indemnisation a déjà été confirmée par une décision de justice.
• Si une décision de justice a au préalable déclaré non fondée la demande d’indemnisation considérant qu’il ne s’agit ni d’un accident thérapeutique, ni d’un dommage résultant d’une faute.

NB: si une décision de justice a conclu à l’absence de faute et a débouté le demandeur, celui-ci pourra toujours réintroduire son dossier devant le Fonds sur base d’un accident sans responsabilité.

Avis/Décisions/offres du Fonds

Notons au préalable que tout avis/décision/offre du Fonds peut être contesté par la victime (ou se prétendant telle) devant un juge. Ce sera alors à ce dernier de prendre position.

Dans le cadre de cette procédure, le Fonds n’est cependant pas lié par son avis ou offre préalable (art 27 de la loi).

L’avis du Fonds peut relever de trois hypothèses:

1. pas de faute ou pas d’accident médical et de dommages suffisamment graves : la victime (ou prétendue telle) ne peut être indemniser par le Fonds. La procédure amiable est terminée. La victime peut toujours intenter une action devant le juge. Dans ce cas, elle devra prouver non seulement le dommage, le lien de causalité mais aussi la prétendue faute du prestataire.
2. dommages suffisamment graves (sans faute ou avec faute contestée ou non) : le Fonds peut indemniser et il fait une offre à la victime. Cette dernière peut refuser et porter son désaccord devant un juge. Dans ce cas, c’est lui qui décidera du bien-fondé de la contestation. Mais, si le juge décide de son côté qu’il n’y a ni faute, ni accident médical, la victime perd l’offre formulée précédemment par le Fonds.
3. faute du prestataire : Le Fonds va, en première intention, solliciter le prestataire ou son assureur afin qu’ils formulent une offre d’indemnisation. Trois réponses possibles de ces derniers:
   1. L’assureur reconnaît la faute et propose une offre. Dans ce cas, le Fonds peut, à la demande de la victime, examiner l’offre.
      • offre suffisante selon le Fonds: la victime accepte ou pas.
      • offre insuffisante selon le Fonds: le Fonds fait lui-même une offre à la victime qui l’accepte ou pas.
   2. L’assureur ou le prestataire ne répond pas ou conteste l’existence d’une faute; il refuse ainsi de faire une offre. Dans ce cas, le Fonds ne pourra intervenir et faire lui-même une offre à la victime SAUF si le dommage répond à l’un des critères de gravité.
   3. Le prestataire n’est pas assuré (ou pas suffisamment). Dans ce cas, le Fonds fera une proposition d’indemnisation à la victime.

Indemnités proposées/réalisées par le Fonds

De celles-ci sont déduites toutes les sommes reçues par le demandeur en relation avec la couverture maladie santé ou celles reçues par l’intermédiaire d’assurance indemnitaire contractée par le demandeur.

Dans les cas d’accident médicaux, le Fonds ne saura (très logiquement) récupérer les montant qu’il aura indemnisés.

En cas d’indemnisation du demandeur par le Fonds, alors qu’un fait fautif a été par ce dernier établi, le Fonds pourra se retourner contre le prestataire ou son assureur afin d’obtenir la restitution de l’éventuelle totalité du montant indemnisé (article 32).

En effet, ni le prestataire, ni l’assureur, ni le juge ne sont tenus par les sommes accordées par le Fonds au demandeur.

Dès lors, si le juge n’admet que partiellement les décisions du Fonds, celui-ci ne pourra peut-être pas recouvrer l’entièreté des sommes versées.

Et si le juge ne retient aucun charge à l’encontre du prestataire, les sommes versées par le Fonds au demandeur ne pourront lui être réclamées.