LE FONDS DES ACCIDENTS MEDICAUX  (F.A.M.)

Lien :  www.fmo.fgov.be

 

L'”accident médical” peut faire l’objet d’une demande d’indemnisation auprès d’une institution publique et fédéral, le Fonds des Accidents Médicaux (le FAM).

La loi du 31 mars 2010 (! publiée le 02/04/2010 !) établit les règles de fonctionnement du Fonds.

Ce dernier a pour mission première d’analyser les doléances de tous  citoyens se considérant victime de soins médicaux accomplis par un  prestataire de santé reconnu qu’il soit médecin, dentiste, kiné, un  hôpital, un laboratoire de biologie, un centre de transfusion, …).

La loi émet également les principes selon lesquels le Fonds sera amené, le cas échéant, à indemniser.

Sous certaines conditions, outre des “accidents médicaux” (terme   réservé pour des dommages relevant d’un fait non fautif), le Fonds devra également traiter l’indemnisation de dommages découlant de faits fautifs.

Considérant l’existence d’un fait fautif (ou plus exactement d’une  responsabilité établie), cette loi tend ainsi à vouloir raccourcir les délais de procédure tels ceux constatés lors du recours à la voie judiciaire classique (tribunaux notamment).

Le bénéficiaire du Fonds des Accidents Médicaux peut être la victime elle-même ou ses ayants droit. Notons (contrairement à la France) qu’en Belgique, la notion d’ayants droit s’applique aussi dans les cas où la victime n’est pas décédée.

Dès lors, la notion d’ayants droit dans la loi belge couvre ainsi les victimes collatérales (dommages par répercussion).

Cette loi n’ôte cependant et nullement le droit à toute victime ou ses ayants droit de réclamer une indemnisation devant les tribunaux.

On ne peut bien entendu obtenir, via les deux canaux (FAM et tribunaux), une indemnisation distincte pour le même dommage.

 

Quelques précisions

• Les prestataires de santé : Cela concerne les praticiens professionnels ou institution de soins. Et parmi les praticiens , ceux exerçant des pratiques non conventionnelles (ostéopathe,  acupuncteur, homéopathe, chiropracteur) sont également inclus.

• Les soins de santé : Ce sont les services dispensés par un prestataire de soins en vue de promouvoir, déterminer, conserver, améliorer ou restaurer l’état de santé du patient ou de l’accompagner en fin de vie. Les travaux préparatoires à l’élaboration de cette loi ont intégrés dans la notion “soins de santé”, la procréation assistée, l’interruption de grossesse, les accouchements et le don d’organes!

• Le fait fautif : Cela concerne tout fait dommageable non exécuté selon les règles de  l’art et les connaissances actuelles de la science engageant ainsi notre responsabilité civile ou/et contractuelle; cette dernière relevant quant à elle aussi d’obligations médico-légales impliquant notamment la mise en oeuvre des moyens ad hoc et même l’obtention, dans certains cas, d’un résultat. Ce fait fautif peut trouver également son origine dans un manquement à la responsabilité du fait des choses ou d’autrui.

• L’accident médical : Il s’agit d’un accident lié à une prestation de santé médicale qui  n’engage pas la responsabilité du prestataire, qui ne résulte pas de l’état du patient mais qui entraîne un dommage anormal, à savoir un dommage qui survient alors qu’il n’aurait pas dû survenir compte  tenu des connaissances actuelles de la science, de l’évolution normale ou objectivement prévisible de l’état ou de la maladie du patient. Le décès du patient peut bien entendu faire partie de ces dommages  anormaux. Mais il ne s’agira pas d’un accident médical si le dommage aurait pu être évité par tout autre prestataire dans les mêmes conditions.

• Les infections nosocomiales  pourront être considérées comme accidents médicaux (sans responsable) si, bien entendu, aucune faute d’aseptie relevant du personnel ou d’un défaut de matériel, n’a pu être établie et dès lors qu’il s’agit bien d’un cas de force majeure.La notion d’un dommage anormal peut malgré tout être acceptée alors que les moyens mis en oeuvre n’ont pas été optimaux. Mais dans ce cas, les moyens n’ont pu être mis en place parce que les circonstances de l’intervention ne le permettaient absolument pas; dès lors le dommage reste anormal et est donc considéré comme “accident médical”.  La considération d’un dommage dit “anormal” va néanmoins dépendre de l’interprétation que l’on fera des effets secondaires (lié à un traitement) documentés et publiés dans la littérature scientifique. Un dommage reste néanmoins anormal à partir du moment où sa probabilité de survenir était peu probable.

• Connaissances actuelles de la science :    sous entendu, y compris au plus haut niveau des connaissances.  Mais en  tenant compte aussi des circonstances (moyens disponibles à ce moment là) de l’intervention médicale.

 

 

Conditions d’intervention du Fonds

Le Fonds intervient en faveur de la victime ou de ses ayants droit  conformément au droit commun (articles 4 et 5 de la loi) si l’acte litigieux s’est déroulé après le 02/04/2010 et

1. en cas d’accident médical avec un degré de gravité suffisamment important, à savoir:
   1. le patient subit une invalidité permanente de 25 % minimum   (la loi ne prévoit de se référer à aucun barème, ni belge, ni européen)
   2. le patient subit une incapacité temporaire de travail durant une période, consécutive ou pas,  au  moins 6 mois sur une période d’un an.
   3. les dommages engendrent des troubles particulièrement graves  (y compris économiques) dans les conditions d’existence du  patient.
   4. le patient décède.
2. en cas de fait fautif (selon l’avis du fonds) participant à la survenue du dommage. L’indemnisation pourra être prise en charge par le Fonds si :
   1. le prestataire n’est pas assez assuré ou s’il est en défaut d’assurance en responsabilité, et peu importe la gravité.
   2. l’assureur ou le prestataire conteste la responsabilité mais que le dommage répond aux critères de gravité repris  ci-dessus.
   3. l’assureur ne conteste pas la responsabilité mais fait une offre d’indemnisation manifestement insuffisante (et peu importe la gravité du dommage).

 

NOTONS ici et malgré tout que si le Fonds est d’avis qu’un fait fautif a participé à la survenue du dommage mais que ce dernier n’atteint pas les critères de gravité (article 5),  le Fonds ne pourra contraindre en aucune manière le prestataire ou son assureur lorsque ceux-ci contestent ou ne répondent tout simplement pas à l’invitation d’émettre une offre à la victime.

 

Limites/Exceptions

Cette loi ne concerne que des faits médicaux s’étant déroulés après le 2 avril 2010, et ne sont pas pris en compte:

• l’accident médical (sans faute) n’entraînant pas les critères de gravités décrits ci-avant.
• l’échec thérapeutique.
• l’erreur non fautive de diagnostique.
• les expérimentations humaines réalisées avec accord du patient.
• les  prestations esthétiques et non remboursables.

 

La Procédure

Toute victime ou ayant droit peut introduire un dossier auprès du Fonds sans pour autant être privé du droit de recourir aux cours et tribunaux.

On ne peut bien entendu être indemnisé à la fois par le Fonds et par une décision des tribunaux.

Le Fonds n’a pas vocation d’apprécier à minima les préjudices subis. Son évaluation répondra aux mêmes règles que celles adoptées par les tribunaux civils.

Dans le cas où la demande ou l’action est portée devant les deux instances d’une manière concomitante, le juge (du tribunal)  devra attendre l’avis, la décision du Fonds avant de se prononcer.

Il a été par ailleurs prévu un calendrier déterminant les  diverses périodes d’examens et de décisions à prendre afin   d’analyser le bien-fondé de la demande et d’en évaluer le montant indemnitaire.

L’ensemble de ces périodes devaient à l’origine couvrir une  année.  Depuis lors (en 2010, … le temps a passé  et … )  il est , en général, impossible de tenir les délais initialement prévus.

Le recours au Fonds est totalement gratuit pour la victime.

Il ne doit pas rapporter la preuve d’une quelconque faute mais bien et uniquement la preuve d’un dommage et son lien causal avec un fait générateur d’ordre médical.

 

 

Missions principales du Fonds  (art 4 et 5 de la loi du 31/03/2010)

1. Etablir si le dommage subi par le patient engage ou non la responsabilité du prestataire et évaluer la gravité du   dommage. A cette fin, le Fonds pourra solliciter de toute personne tous les documents et informations nécessaires à apprécier cause,  circonstances et conséquences dommageables.
   • NB : tout prestataire ou institution de soins ne répondant pas aux demandes du Fonds dans un délai prédéfini se verra imposer une indemnité forfaitaire.
   • Le recours à des experts spécialistes pourra être ainsi sollicité pour établir le dommage.
2. Vérifier si le prestataire est effectivement et suffisamment couvert par une assurance.
3. Vérifier si aucune action relative à la même demande n’a déjà pas été introduite devant une juridiction (en cela, le demandeur devra, lors de l’introduction de son dossier auprès du Fonds, le mentionner)
4. Si une faute est retenue par le Fonds, ce dernier invitera le prestataire ou son assureur à émettre une proposition d’indemnisation au demandeur.
5. Organiser, sous réserve que les conditions prévues par les articles 4 et 5 soient remplies, une médiation à la demande de toute partie à la cause  (médiation via expertise médicale amiable, contradictoire bien entendu)
6. Donner, à la demande du demandeur, son avis sur une proposition d’indemnisation faite par le prestataire ou son assureur.
7. Lorsque les faits à l’origine du dommage résultant de soins de santé le justifient, le Fonds les dénonce aux autorités disciplinaires, administratives ou judiciaires compétentes.
8. Etablir un rapport annuel à remettre au ministre, aux chambres législatives et à la commission fédéral “Droits du Patient” pouvant notamment mentionner des recommandations en matière de prévention des accidents médicaux.

 

La demande d’intervention auprès du Fonds

Une demande d’intervention du Fonds suspend toute action introduite devant une juridiction.

la demande est cependant irrecevable:

• Si le fait dommageable s’est produit avant le 03/04/2010.
• Si elle est introduite plus de 5 ans à partir du jour qui  suit celui où le demandeur a eu connaissance du dommage concerné par la demande ou de son aggravation et de l’identité de la personne à l’origine du dommage.
• Si elle est introduite plus de 20 ans après la date du fait causal du dommage.
• Si, très logiquement, elle a déjà fait soit l’objet d’une indemnisation par le Fonds, par l’assureur du responsable ou encore par ce dernier.
• Il en est de même si l’octroi d’une indemnisation a déjà été confirmée par une décision de justice.
• Si une décision de justice a au préalable déclaré non fondée la demande d’indemnisation considérant qu’il ne s’agit ni d’un accident thérapeutique, ni d’un dommage résultant d’une faute.

 

NB: si une décision de justice a conclu à l’absence de faute et a débouté le demandeur, celui-ci pourra toujours réintroduire son dossier devant le Fonds sur base d’un accident sans responsabilité.

 

Avis/Décisions/offres du Fonds

Notons au préalable que tout avis/décision/offre du Fonds peut être contesté par la victime (ou se prétendant telle) devant un  juge. Ce sera alors à ce dernier de prendre position.

Dans le cadre de cette procédure,  le Fonds n’est cependant pas  lié par son avis ou offre préalable (art 27 de la loi).

 

L’avis du Fonds peut relever de trois hypothèses:

1. pas de faute ou pas d’accident médical et de dommages suffisamment graves : la victime (ou prétendue telle) ne peut être indemniser par le Fonds. La procédure amiable est terminée. La victime peut toujours intenter une action devant le juge. Dans ce cas, elle devra prouver non seulement le dommage, le lien de causalité mais aussi la prétendue  faute du prestataire.
2. dommages suffisamment graves (sans faute ou avec faute contestée ou non) : le Fonds peut indemniser et il fait une offre à la victime. Cette dernière peut refuser et porter son désaccord devant un juge. Dans ce cas, c’est lui qui décidera du bien-fondé de la contestation. Mais, si le juge décide de son côté qu’il n’y a ni faute,  ni accident médical, la victime perd l’offre formulée précédemment par le Fonds.
3. faute du prestataire : Le Fonds va, en première intention, solliciter le prestataire ou son assureur afin qu’ils formulent une offre d’indemnisation. Trois réponses possibles de ces derniers:
   1. L’assureur reconnaît la faute et propose une offre. Dans ce cas, le Fonds peut, à la demande de la victime, examiner l’offre.
      • offre suffisante selon le Fonds:   la victime  accepte ou pas.
      • offre insuffisante selon le Fonds:   le Fonds fait lui-même une offre à la victime qui l’accepte ou pas.
   2. L’assureur ou le prestataire ne répond pas ou conteste l’existence d’une faute; il refuse ainsi de faire une offre. Dans ce cas, le Fonds ne pourra intervenir et faire lui-même une offre à la victime SAUF si le dommage répond à l’un des critères de gravité.
   3. Le prestataire n’est pas assuré (ou pas suffisamment). Dans ce cas, le Fonds fera une proposition d’indemnisation à la victime.

 

Indemnités proposées/réalisées par le Fonds

De celles-ci sont déduites toutes les sommes reçues par le demandeur en relation avec la couverture maladie santé ou celles reçues par l’intermédiaire d’assurance indemnitaire contractée par le demandeur.

Dans les cas d’accident médicaux, le Fonds ne saura (très logiquement) récupérer les montant qu’il aura indemnisés.

En cas d’indemnisation du demandeur par le Fonds, alors qu’un fait fautif a été par ce dernier établi, le Fonds pourra se retourner contre le prestataire ou son assureur afin d’obtenir la restitution de l’éventuelle totalité du montant indemnisé (article 32).

En effet, ni le prestataire, ni l’assureur, ni le juge ne sont tenus par les sommes accordées par le Fonds au demandeur.

Dès lors, si le juge n’admet que partiellement les décisions du Fonds, celui-ci ne pourra peut-être pas recouvrer l’entièreté des sommes versées.

Et si le juge ne retient aucun charge à l’encontre du prestataire, les sommes versées par le Fonds au demandeur ne pourront lui être réclamées.